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经调查判定，北京浦东水力以下简称子公司“2·15”除尘器坍塌较大交通事故是一起制造安全责任交通事故。

我们来简述一下当时的交通事故情形：

一 交通事故历经及搜救情形

（一）交通事故历经

人，再次来到浦东水力厂2号水力机组布袋除尘器（A侧）位置进行INS13ZD工作TA-I。22时30分以内，张冬宁率领秦仕CA返回工作TA-I点拿取螺丝，其余相关人员则在当晚休息。22时48分以内，2号水力机组布袋除尘器（A侧）发生坍塌，6M工作TA-I相关人员被冲离。

（二）交通事故处理及搜救情形

16时以内，SE9公司停机相关人员将部份灰斗两边艾里缩回，输灰控制系统的压缩机突然启动，工作TA-I区域充满著灰粉尘，当晚无法工作TA-I。张冬宁安排相关人员返回当晚，自己到运转机房要求运转相关人员停止压缩机，准备待当晚灰粉尘消退后再工作TA-I。

二 罹难相关人员基本情形

1.马宇骏，男，38岁，北京人，与SE9子公司签定保险合同；

2.戴红涛，男，44岁，合肥市亳州人，与SE9子公司签定保险合同；

3.蒋告飞，男，30岁，苏州市涟水县人，与SE9子公司签定保险合同；

4.周厚飞，男，31岁，苏州市涟水县人，与SE9子公司签定保险合同；

5.张太茂，男，53岁，苏州市某乡人，SE9子公司临时性转作相关人员；

6.阎家骅，男，59岁，北京人，SE9子公司临时性转作相关人员。

注意，以上相关人员基层单位与交通事故当日出现在新闻报道里的基层单位不同。交通事故当日报道的事“星卓机电工程”

坍塌当晚除尘器相片

三 交通事故相关基层单位

1.北京浦东水力以下简称子公司（下列全称浦东水力厂），紫苞人：吕青；持有浦东水力厂51%股份。此次交通事故坍塌的设备为浦东水力厂2号水力水力机组（下列全称2号水力机组）布袋除尘器（A侧）。

3.山水秀购、工程施工、试运转）总承包基层单位。

。

5.北京INS13ZD机电工程有限子公司（下列全称INS13ZD工程子公司），紫苞人：贾勇。该企业负责浦东水力厂厂镇内制造及西向部份控制系统（含2号水力机组布袋除尘器）本NA度日常生活保护工作。

6.北京SE9建设有限子公司（曾M“北京浩天机电工程有限子公司”，下列均全称SE9子公司），紫苞人：史建明。该企业为INS13ZD工程子公司分包基层单位，承担浦东水力厂厂镇内1～4号水力机组（含2号水力机组布袋除尘器）的除灰除渣、制粉等控制系统设备保护工作。

四 事发除尘器档案及结构缺陷

水力厂将2号水力机组电除尘器改造为布袋除尘器。改造内容主要包括：保留原电除尘器箱体外壳、灰斗、进出口烟道和钢支架，拆除原电除尘器极板、极线等内件，增加中间隔板，将原来2TA-I双室三电场电除尘器改造结构设计成4个D立的袋式除尘单元，增设2条旁路烟道，在原一、二、三电场空间内设置袋式除尘器的滤袋和袋笼，并增设净气室、布袋除尘压缩空气喷吹控制系统及布袋预涂灰控制系统。灰斗、仓泵及其支撑结构使用利旧设备，保留原气力除灰方式。

该除尘器保持这种状态运转到事发前。

浦东水力厂2号水力机组布袋除尘器由上箱体（净气室）、中箱体、灰斗、底部钢支架等组成，结构形式为钢结构支架支承除尘器结构。除尘器总长度19.4米，总宽度36.84米。

以上是该除尘器的底部钢结构支撑，从图中红圈处不难看出，北侧，东侧和西侧均有D立支柱未与其他支柱形成刚性整体连接，也是本次坍塌的伏笔。

其中，这些支柱的高端还有一个致命缺陷，上图的红圈处，内部中空，并没有使用勒径板升到高进行加强，疲劳形变导致除尘器倾覆。

此外，以上支架柱和支撑构件虽然外径基本满足规范要求，但部份支架柱的钢材壁厚与原结构设计值负偏差CA过10%，降低了上述支架柱柱头部份的承载力。

除了结构方面的缺陷外，还有下列重要原因导致该除尘器倾覆。

五 交通事故发生的其他原因

查判定，山水秀美环境工程子公司在实施改造过程中，未按标准要求开展利旧改造可靠性鉴定。

2、改造过程中拆除了原电除尘器极板、极线等内件，增加中间隔板，将原来2TA-I双室三电场电除尘器改造结构设计成4个D立的袋式除尘

3、改造后布袋除尘器的结构设计灰荷载从原电除尘器的满灰斗提高至满灰斗以上2米，其所对应的2号水力机组布袋除尘器（A侧）灰荷载，加重了钢支架的运转荷载。在长期承受除尘器设备自重和积灰荷载的情形下更加容易发生塑性变形和失效。

4、烟气气流分布对除尘器设备运转荷载的均衡性有很大影响。但山水秀美环境工程子公司在调查过程中未提供开展2号水力机组布袋除尘器气流分布性能试验的材料。技术专家组判定，山水秀美环境工程公司未落实保证气流均匀分布措施。

5、由于积灰影响，布袋除尘器由于箱体内部积灰造成设备垮塌的交通事故风险高于电除尘器。（电除尘灰满会导致短路跳闸）。布袋除尘器箱体内部灰斗至布袋底部留有6米以上的空间，增加了箱体积灰的可能。山水秀美环境工程子公司向浦东水力厂提供的布袋除尘器使用说明书等资料中均未提示相关安全风险和防范措施要求。对于后续运转灰位达到什么高度水平后需要采取紧急措施等涉及除尘器设备运转安全的重要事项没有说明，缺乏必要的安全警示内容。需要特别注意的是，每个灰斗均结构设计有灰位计（类似液位计），但已经NA久失修。

6、监理基层单位苏州华望子公司对于工程改造过程中未进行可靠性鉴定、工程施工技术方案中未对原结构进行验算和提出加固措施等问题没有提出监理意见，监理工作存在缺失。

7、运维方面，部份涉及设备运转安全和应急处理的要求不够明确，如《布袋除尘器运转规程》对于除尘器通道压差大的异常情形没有明确相应的处理措施要求；《除灰控制系统设备停机工艺规程》未明确对于灰斗、除尘器箱体和净气室定期进行积灰检查的要求。

8、检测方面，浦东水力厂运转相关人员根据《布袋除尘器运转规程》规定，对除尘器JK烟气温度、除尘器JK氧量、除尘器布袋差压、除尘器出口粉尘浓度、清灰空压机出口压力、清灰气源压力等运转参数进行监测。实际运转中，如遇某一个或几个灰斗发生蓬灰、积灰、下灰不畅等情形，输灰控制系统由于每列管道串联灰斗较多，运转相关人员难以准确掌握灰斗实际排灰情形。

，G家能源JY综合司印发了《G家能源JY综合司关于进一步加强水力安全制造工作的通知》。

但是浦东水力厂在自查过程中发现：

1、灰斗料位计装置老旧、2号省煤器灰斗堵灰等问题，但对于灰斗料位计装置老旧问题未制定落实相应的临时性处理措施和整改计划；

2、未按要求及时安排专业基层单位开展除尘器荷载强度校核；

3、未对灰斗料位计的可靠性和灵敏度进行详细检测；

4、也未开展除尘器垮塌专项应急演练。

通过分析和计算，排除基础带来的下沉等影响。本次坍塌交通事故就是有支撑钢柱倾覆引起。

基于以上，本次交通事故原因概括如下

（一）直接原因

经调查判定，浦东水力厂2号水力机组除尘器未经可靠性鉴定进行改造结构设计，改变了除尘器箱体内部结构和荷载分布，盲目提高结构设计灰荷载，导致原有承重结构受力发生变化。除尘器钢支架在长期运转过程中柱头发生塑性变形和累积损伤，承载力降低。在不均衡积灰荷载的影响下，部份柱头先行压溃，使得除尘器（A侧）壳体重心偏移、失去平衡，引发连续性垮塌。

（二）间接原因

1.山水秀美环境工程子公司未尽到改造工程总承包基层单位的安全职责。违反相关法律法规及标准规定，在未经可靠性鉴定的情形下开展改造结构设计；盲目将除尘器结构设计灰载荷提升至满灰斗以上2米，加重了除尘器钢支架运转载荷；未严格履行《2号炉布袋除尘器改造技术协议》中约定的“保证各单元烟气分配均匀”要求；未对改造后设备运转安全风险进行提示。

2.浦东水力厂对除尘器设备隐患排查治理、日常生活运转保护不到位，对除尘器改造工程安全质量把关不严。未按照G家能源JY和上级基层单位要求认真开展除尘器设备安全隐患排查整治，未能发现和消除除尘器设备安全隐患；除尘器设备运转及停机规程内容不完整、要求不明确、保护不到位，未能及时发现和处理灰斗积灰，未有效发挥灰位报警提示功能。

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