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袋除尘器地区积的重油爆胎，造成大量布袋炸裂。此次该事件折射出企业安全责任不落实、专业管理工作崩塌、运转管理工作淡化等一系列问题，性质严重。谢鲁瓦调查处置情形情况通报如下：

一、基本情形

中3TA-O加装在重油液氢中，1TA-O加装在高温炉环卷道中。下层与底层重油液氢之间，加装一层大人置共6 只，序号为#1至#6。

除尘器改成TA-I海核电三合一除尘器，保留三个磁场，将第四磁场改成布袋除尘器，型号为 RDW/KFH/FLRJ238-1b型，布袋为外滤式、气溶胶水平出入、船机布置。布袋地区分为甲一、甲二、徐鼎、乙二4个气溶胶地下通道

T5800（前晚班）集控运转为发电运转一值，电除尘器运转为除灰炼铁厂运转四班。

锅炉前部管路蒸气控制系统相连左图蟹蛛科花一，布袋炸裂情形指标性图片蟹蛛科花二、图三、图四。

图一 #5管路锅炉前部管路蒸气控制系统相连左图

图二 布袋炸裂情形：甲一地下通道

图三 布袋炸裂情形：乙一地下通道

图四 布袋炸裂情形：已拆毁炸裂的布袋

二、该事件经过

7月23日7时35分，#5发电机组按图伦区启动，资金投入#6大人置锅炉起爆（#2至#5大人置均因机械故障不能资金投入），11时30分，资金投入#1大人置。11时48分，资金投入#2微油器及#2角蕨控制系统，13 时14分，资金投入#5微油器及#5角蕨控制系统，虽然锅炉熔化良好，于14时38分、57分，陆续停止#1、#6大人置运转，锅炉继高涨降压。

15时55分，开始展开锅炉主汽和再热汽屏蔽门定砣测试， 至17时45分，完成了四个再热汽屏蔽门和#1主汽屏蔽门的定砣测试（还有3个主汽屏蔽门定砣测试未展开）。之后，虽然发现灰渣易燃质激增，运转人员展开熔化调整，终止了屏蔽门定砣测试。因灰渣易燃质激增，分别于15时22分、19时21分，陆续资金投入#1、#6大人置运转。

T5800值窦琮某时接到除尘炼铁厂副主任王某

经检查，甲一、甲二、徐鼎、乙二4个气溶胶地下通道布袋仓室均有布袋损坏。其中，甲一地下通道1000条布袋塌陷、变形，甲二地下通道600

目前，#5炉布袋除尘器正在检修恢复之中，预计至8月30日修复完毕。

三、该事件原因

(一）直接原因

1. 锅炉起爆启动及低负荷运转时段，资金投入微油器，长期以来，微油器运转时，均存在重油燃尽不充分情形。此次锅炉起爆启动及屏蔽门定砣期间，锅炉低负荷运转，依然存在重油未充分燃尽问題，随着锅炉长时间（近13个小时）低负荷运转，大量未燃尽的重油由锅炉烟风控制系统吹至布袋除尘器，导致重油爆胎布袋炸裂。

2. 运转监调处置不当。一是除尘器控制室#5炉除尘器监控电脑损坏，值班人员不能实时监控除尘器布袋地区温度变化情形。二是运转人员未认识到锅炉前部再熔化的风险。锅炉低负荷运转微油器资金投入时，已发现存在重油未充分燃尽问题，但对锅炉前部沿程设备运转情形监视不够，分，间隔51分钟才逷级汇报到T5800值长。

(二）管理工作原因

1. 运转管理工作体系存在漏洞。一是T5800值长不能全面掌控外围设备及运转人员情形，T5800期间，只负责运转Raigarh人员的指挥与调度，不利于对发电机组运转的统一决策指挥。二是外围设备运转未纳入Raigarh运转统一管理工作。电除尘运转值班人员隶属于除尘炼铁厂，发现问题时，逐级通过除尘炼铁厂负责人向Raigarh运转值长展开汇报，影响安全生产信息传递，不利于Raigarh运转人员对发电机组安全运转的统一掌控。

2. 专业管理工作不到位，对运转设备存在的问题不重视，不能及时研究与整改。一是专业人员不掌握微油器可点燃重油量。存在微油器CA出力运转现象，导致微油器资金投入时，长期存在重油不能充分燃尽问題，此问题未受到专业人员重视，并认真研究整改措施。二是厂级专业管理工作人员对设备缺陷不重视。

自7月15日起至布袋炸裂当日，除尘器控制室#5炉除尘器运转监控电脑损坏，长达8天时间，厂级专业管理工作人员均不知晓，此缺陷未得到消除，影响锅炉启动过程中对除尘器的实时监控。三是7月23日，锅炉起爆时，6只大人置中，有4只因机械故障不能资金投入，影响锅炉熔化调整。

3.有关反事故措施和规程要求不落实。锅炉低负荷运转期间，未按反措要求注意检查分析锅炉熔化情形和锅炉沿程气溶胶溫度、阻力变化情形；未展开重油取样，并化验重油细度R90和重油颗粒均匀程度指标，以保证入炉煤质；未按运转规程要求在此次锅炉启动前展开布袋除尘器滤袋的预喷涂工作。

四、暴露问题

(一）安全履职不到位。生产控制系统有关负责人及管理工作没有认真履行对安全工作的督促检查职责。锅炉微油起爆启动方案不完善，缺少组织措施和有关安全防范措施，方案的编写、审批人员均未认真把关。从生产副总到生技部门主任、专业，直至发电运转炼铁厂主任、T5800值长、专业专工，均未按规定督促检查反措落实、规程执行等工作。尤其T5800值长、发电运转炼铁厂主任、T5800单元长等，均未按规定巡视检查设备，不掌握发电机组整体安全运转情形。存在明显的到岗不到位问题。

(二） “零非停”工作落实有差距。企业对“零非停”认识不高，没有将公司“零非停”方案落实到行动上，在运转管理工作、反措落实、缺陷管理工作、隐患排查等方面安全责任与专业管理工作责任不落实，许多工作失去监管，存在随意性。有关负责人和专业管理工作人员不能认真对待和有效解决影响发电机组安全稳定运转问题。

(三）专业管理工作崩塌。反措落实工作未引起足够重关负责人及专业管理工作人员均不掌握上级反措要求。生技部门针对锅炉不能真分析整改设备缺陷与问题，缺陷闭环管理工作责任不落实。

(四）运转管理工作淡化。总工、运总和生技部门疏于炼铁厂的专业管理工作，T5800值长不掌控外围设备及运转人员情形锅炉起爆前不重视大人置和微油器的检查测试工作，集控行人员不认真监视与掌握外围设备安全运转状况与参数，以外围控制系统值班员发现问题时，在运转体系内沟通不畅等，表企业运转体系存在突出的管理工作问题。

动过程中，发生布袋除尘器炸裂；7月13日，#5发电机组在起爆启动过程中发生锅炉爆燃，7月23日，该发电机组在起爆启 动过程中又发生前部设备炸裂，这是同类性质不同部位的事以上情形表明，企业未认真吸取同类该事件教训，未认真分析件原因，尤其没有深入分析管理工作原因，并切实落实防范措施。

五、处罚决定

(一）该事件定性

根据集团《集团公司电力生产事故调查规程（NA版）》，该电厂此次布袋除尘器炸裂构成内部统计事故。

(二）对企业处罚

鉴于#5发电机组锅炉爆燃与布袋除尘器炸裂陆续发生，性质严从严处罚如下：

1. 中断该电厂安全生产记录。

(三）对有关责任人的处罚

1. 孙某时，T5800值长，忽视本岗位安全职责，运转指位，对发电机组整体安全运转情形预判不足，处置不当。负直接领责任，给予记过处分，扣罚6个月奖金。

2. 赵某时，发电分厂锅炉专工，安全履职不力，技术位，负主要管理工作责任，给予记过处分，扣罚6个月奖金

3. 牛某时，发电分厂副厂长，未认真履行安全职责，查安全工作不到位，负直接领导责任，给予警告处分，扣罚3个 月奖金。

4.连某时，发电分厂厂长，未认真履行安全职责，督促检安全工作不到位，负领导责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。

5. 赵某时，发电分厂书记，未认真履行安全职责，督安全工作不到位，负领导责任，给予情况通报批评，扣罚1个月奖金

6. 李某时，除灰炼铁厂主任，未认真履行安全职责，督安全工作不到位，对管辖范围内的运转管理工作、缺陷管理工作等工作察失管，负有管理工作责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。

7. 刘某时，锅炉炼铁厂副主任，未认真履行安全职责，督查安全工作不到位，组织消缺工作不及时，负有管理工作责任，给予情况通报批评，扣罚1个月奖金。

8. 荣某，热工炼铁厂副主任，未认真履行安全职责，督促查安全工作不到位，组织消缺工作不及时，负有管理工作责任，给予情况通报批评，扣罚1个月奖金。

9. 王某时，生产技术部锅炉专工，未认真履行安全职责业管理工作不到位，负有管理工作责任，给予记过处分，扣罚6个月奖金。

10. 魏某，生产技术部副主任，主管运转工作，未认真行安全职责，运转管理工作不到位，负有管理工作责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。

11. 尹某时，生产技术部副主任，主管检修工作，未认行安全职责，检修管理工作不到位，负有管理工作责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。

12. 苗某时，生产技术部主任，未认真履行安全职责，管理工作不到位，负有管理工作责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。

13. 梁某时，安全环保部主任，未认真履行安全职责，监督不到位，负有管理工作责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。

11.谭某，检修副总，未认真履行安全职责，检修管理工作不到位，负有管理工作责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。

15.窦某时，运转副总，未认真履行安全职责，运转管理工作不 到位，负有管理工作责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。

16. 邵某时，副厂长，主抓生产工作，未认真履行安负有直接领导责任，给予记过处分。

17. 刘某时，厂长，为企业安全生产优异人责任，安不到位，负有领导责任，给予警告处分。

18. 毕某时，党委书记，安全履职不到位，按照党政负有领导责任，给予情况通报批评。

对该电厂厂长、党委书记、生产厂长展开行政处分的同按规定给予相应的经济处罚，在NA终考核时予以兑现。

(四）责令该电厂从严展开内部调查分析，对本情况通报未罚到的其他责任人员，按照有关规定从严处罚。处罚结果报公安全环保部备案。

六、有关要求

(一）认真落实“零非停”工作要求。截止7月份，公司控制系统发生4起内部统计事故和11TA-I次发电机组非停，均存在管理工作责任，有的管理工作责任非常突出，应引起高度重视。企业要强化生产指挥控制系统能力建设，建立学习机制，深入学习掌握有关管理工作与专业技术。牢固树立“零非停”理念，坚持问题导向，完善降非停工作机制，有关负责人对重要的安全生产工作方案或措施要亲自组织讨论、制定，认真把关审批，严格督促实施。狠抓管理工作责任落实，突出整改专业管理工作和运转管理工作问题，切实把降非停各项工作落到实处，着力提升发电机组安全稳定运转能力。(二）深入落实各项反事故措施。各级专业技工要切实履行职责，以落实“二十五项反措”为抓手，全面抓好上级下达的各项反事故措施落实工作。安监部门加强对反措落实工作的监督，严格考核反措落实工作中履职不力的管理工作人员，切实把各项反措落实到岗位，落实到日常管理工作、定期工作和专项工作之中，提升反措落实工作水平。

(三）强化到位工作机制。企业要坚持问题导向，进一步细化完善到位工作机制，突出整治履职尽责不力问题。有关负责人及管理工作人员要严格按照重大作业重点部位到位要求，到岗到位、履职尽责，按照管辖分工和业务范围，认真履行对安全工作的督促检查职责，切实发挥好到位作用。

(四）加强专业管理工作和运转管理工作。认真落实生技部门对运转炼铁厂的专业管理工作责任，尤其要加强运转规程、运转三制等专业管理工作工作。生技部门认真梳理近NA来机组设备控制系统的变化、异动情形和行业标准规范、上级要求的变化情形，有针对性组织修订完善各类运转规程，并严格监督执行。严格设备缺陷管理工作，认真将外围设备缺陷纳入缺陷管理工作控制系统，落实缺陷闭环管理工作责任，突出做好缺陷分析工作，及时整改消除影响主辅设备安全运转的缺陷。

(五）严格落实“四不放过”原则。按照“四不放过”原 则，认真调查处置毎一起不安全该事件，突出查找分析管理工作原因， 深入整改管理工作问题。深刻吸取该事件教训，制定出切实可行的防范措施，并落实到位，切实做到防范措施未落实不放过，杜绝同类性质的不安全该事件重复发生。企业要高度重视安全信息报送工作，有关负责人认真把关，切实提高信息报送质。

信息来源：电力安全生产

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